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Demande de Conventionnement SHN à L’UP
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Fil d'ariane
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Service Universitaire des Activités Physiques et Sportives (SUAPS)
Demande de Conventionnement SHN à L’UP
Formulaire Sportif de Haut Niveau 2024/2025
Formulaire de candidature Sportif de Haut Niveau à l'Université de Poitiers 2024/2025
L'Étudiant Sportif Conventionné
Nom
*
Nom
Prénom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Téléphone
*
Email
*
UFR d'inscription (Staps, Droit, Médecine...)
*
Site
Poitiers
Angoulême
Châtellerault
Niort
Année d'étude
*
L 1
L 2
L 3
MASTER 1
MASTER 2
DUT 1
DUT 2
DIPLÔME INGENIEUR
PACES
BTS
Formations suivies (Géographie, Psychologie, GEA...)
Renseignements Sportifs
Discipline sportive
*
Club
*
Niveau de pratique
Régional
National
International
Niveau de jeu/ Classement/ Nombre de points (en fonction de votre spécialité sportive)
Nombre d'heures d'entraînement moyen par semaine :
Jours et heures d'entraînement
*
lundi :
mardi :
mercredi :
Jeudi :
Vendredi :
Samedi :
Dimanche:
Principales compétitions majeures auxquelles vous avez participé avec DATE
Etat civil du référent club
*
Nom
Prénom
Téléphone Référent club
*
E-mail Référent club
*
Nom et prénom du Conseiller technique de la ligue
*
Accompagnement personnalisé
Souhaitez vous bénéficier d'un contrat d'aménagement d'étude CAE ?
*
OUI
NON
Ce contrat est à établir via la scolarité de votre composante.
Demande de suivi Préparation Physique Personnalisée, Je souhaite participer à la séance de :
*
Lundi 18h15/ 19h45
Mercredi 12h15 / 13h45
Jeudi 12h15 / 13h 45
Je ne souhaite pas participer
Demande de tutorat : je souhaite bénéficier d'un accompagnement personnalisé auprès d'un étudiant tuteur de mon groupe
*
Oui
Non
Pièces jointes obligatoires
Lettre de motivation
*
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Taille max. des fichiers : 128 MB, Max. des fichiers : 2.
Avis motivé du référent club et/ou du pôle (Cachet du club Obligatoire) + convention ou contrat centre de formation ou professionnel le cas échéant
*
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 128 MB, Max. des fichiers : 2.
Tamponné OBLIGATOIREMENT par le club
Avis motivé du Conseiller Technique Sportif de la Ligue (Cachet obligatoire)
*
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 128 MB, Max. des fichiers : 2.
Tamponné OBLIGATOIREMENT
Je certifie exacts les renseignements portés dans ce dossier
*
oui
non
